ยินดีต้อนรับพี่น้องพยาบาลทั่วประเทศทุกท่าน หน่วยงานสุขภาพจิต ภาวะซึมเศร้า

postheadericon ภาพกิจกรรมชุมชนพยาบาล

postheadericon ภาวะซึมเศร้า

ดัชนีบทความ
ภาวะซึมเศร้า
การพยาบาล
ระดับของภาวะซึมเศร้า
ความหมาย
ทุกหน้า




  ภาวะซึมเศร้า (Depression)เป็นภาวะของความผิดปกติทางอารมณ์รูปแบบหนึ่ง  โดยมีอาการซึมเศร้าเป็นอาการเด่น เกิดขึ้นได้ในชีวิตประจำวันของคนเรา อาจมีอาการแสดงตั้งแต่ระดับเล็กน้อยไปจนถึงระดับรุนแรงมาก ซึ่งจะนำไปสู่ความเบี่ยงเบนทางด้านร่างกาย จิตใจอารมณ์ ความคิด และสังคม ทำให้เกิดความเสื่อมหรือความบกพร่องในบทบาทหน้าที่ ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือแก้ไข จะรู้สึกหมดหวัง 
ไร้คุณค่า มีความคิดในด้านลบ มีพฤติกรรมถอยหนี หรือมีความพยายามฆ่าตัวตายได้ในที่สุด ซึ่งองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้รายงานเกี่ยวกับโรคซึมเศร้าว่าเป็นสาเหตุของภาวะสูญเสียความสามารถของประชากรโลก 1 ใน 10  อันดับแรกคิดเป็นร้อยละ 10.7 ของประชากรโลก (Murray & Lopez, 2003)  สำหรับในประเทศไทยมีรายงานเกี่ยวกับการสูญเสียความสามารถของภาวะซึมเศร้า ปี พ.ศ. 2543 โดยจัดอยู่ใน 10 อันดับแรกเช่นกัน (กรมสุขภาพจิต, 2546) จากการสำรวจทั้งประชากรทั่วไปและประชากรเฉพาะอายุ พบว่าภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่พบได้มากถึงร้อยละ 20-40 (กรมสุขภาพจิต, 2547) แม้ภาวะซึมเศร้าส่วนใหญ่ที่พบอาจไม่รุนแรงจนเป็นโรค แต่อารมณ์ซึมเศร้าของคนเราก็มีผลต่อความคิด การตัดสินใจ และความสามารถในการทำงานที่ลดลง ในกรณีที่มีภาวะซึมเศร้าที่รุนแรง เช่น โรค major depressive disorder  ก็จะยิ่งเป็นปัญหาต่อตัวผู้ป่วย ทั้งจากการเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย กระทบต่อการดำรงชีวิตประจำวัน รวมทั้งเป็นภาระต่อญาติและสังคม เฉพาะอัตราผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยโรคซึมเศร้าทั่วประเทศ จากอัตราผู้ป่วย 55.9 คนต่อประชากร 1 แสนคนในปี พ.ศ.   2540 เพิ่มเป็น 168.2 คนต่อประชากร 1 แสนคนในปี พ.ศ. 2545 หรือเพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่าและมีแนวโน้มจะสูงขึ้นอีก                     (กรมสุขภาพจิต, 2547)  สาเหตุของโรคซึมเศร้าเท่าที่ทราบปัจจุบันเป็นสาเหตุจากหลายปัจจัยร่วมกันทั้งปัจจัยทางชีวภาพและปัจจัยทางจิตสังคม
ผู้ป่วยซึมเศร้าที่มีอาการเกิน 1 เดือน จะเสียชีวิตโดยการฆ่าตัวตายร้อยละ 15 นอกจากนี้       ยังพบว่าร้อยละ 60 ถึง 90 ของผู้ที่ฆ่าตัวตายมีประวัติป่วยเป็นโรคซึมเศร้ามาก่อน สำหรับในประเทศไทยมีอัตราการฆ่าตัวตายเมื่อปี พ.ศ. 2541 เท่ากับ 11.7 รายต่อประชากรแสนคน (กรมสุขภาพจิต, 2547) อย่างไรก็ตามคาดว่ายังมีผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในสังคมอีกจำนวนมากที่ไม่ทราบว่าตัวเองป่วยและไม่ได้รับการรักษา ดังนั้นผู้ศึกษาจึงสนใจในเรื่องการประเมินสภาพผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้า เพื่อนำมาเป็นข้อมูลในการวางแผนป้องกันและช่วยเหลือผู้ที่มีภาวะซึมเศร้า นอกจากนี้ยังเป็นการเฝ้าระวังปัญหาต่างๆ ที่จะตามมา เช่น การฆ่าตัวตาย และวางแผนดำเนินแก้ไขปัญหา ทั้งในด้านการส่งเสริมสุขภาพจิต การป้องกันปัญหา การบำบัดรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยทางจิตเวชต่อไป

       ความหมายของภาวะซึมเศร้า

ภาวะซึมเศร้าเป็นปฏิกิริยาการตอบสนองของบุคคลในภาวะปกติ ซึ่งเป็นการแสดงออกของการเสียสมดุลทางอารมณ์ อาการจะประกอบด้วย อารมณ์ซึมเศร้า อารมณ์หงุดหงิด รู้สึกหมดความ สนใจในสิ่งต่าง ๆ มีอาการเบื่ออาหาร นอนไม่หลับ อ่อนเพลียไม่มีแรง ความคิดและการเคลื่อนไหว   ช้าลง หรือพรุ่งพล่านกระวนกระวาย รู้สึกไร้ค่า ตำหนิตนเองมากผิดปกติ สมาธิเสียมีความคิด       อยากตาย ซึ่งถ้ามีอาการดังกล่าวตลอดเวลา และอาการเป็นอยู่นานตั้งแต่ 2 สัปดาห์ขึ้นไป จนมีผลกระทบต่ออาชีพ การทำงาน หรือการเรียน ซึ่งเป็นความผิดปกติทางอารมณ์ (ดวงใจ กสานติกุล, 2543; Dinkmeyer & Sperry, 2000)
ตามข้อบ่งชี้ในการวิจัยโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (APA,1994) กล่าวถึงความผิดปกติทางอารมณ์ชนิดซึมเศร้า ว่ามีอาการ 5 อาการหรือมากกว่าในอาการทั้งหมด 9 อาการ โดยเป็นอยู่นาน 2 สัปดาห์ และมีอาการเปลี่ยนแปลงในด้านต่างๆ ไปจากแต่ก่อน โดยมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อ ของ 1) อาการซึมเศร้า และ 2) เบื่อหน่ายไม่มีความสุข สำหรับรายละเอียดอาการ 9 ข้อได้แก่
1. มีอารมณ์ซึมเศร้าส่วนใหญ่ของวันแทบทุกวัน ได้จากการบอกเล่า จากการสังเกต
2. มีความสนใจในกิจกรรมต่าง ๆ ลดลงเป็นส่วนใหญ่ของวัน แทบทุกวัน
3. มีน้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ควบคุม หรือมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างมีความสำคัญ (เพิ่มมาก
กว่าร้อยละ 5 ต่อเดือน) หรือมีการเบื่ออาหาร หรือเจริญอาหารแทบทุกวัน
4. นอนไม่หลับ หรือหลับมากทุกวัน
5. มีการเคลื่อนไหวมากขึ้น หรือมีการเคลื่อนไหวลดลงแทบทุกวัน
6. อ่อนเพลีย แทบทุกวัน
7. รู้สึกตนเองไร้ค่า รู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสม หรือมากเกินควร
8. สมาธิเสีย ความสามารถในการคิดลดลง หรือมีความลำบากในการตัดสินใจ
9. คิดเรื่องการตาย หรือพฤติกรรมฆ่าตัวตาย
ภาวะซึมเศร้าจัดเป็นความผิดปกติรูปแบบหนึ่งของภาวะผิดปกติทางอารมณ์ หรือโรคอารมณ์แปรปรวน องค์การอนามัยโลกจัดให้โรคอารมณ์ซึมเศร้าอยู่ในอันดับที่สี่ของบรรดาโรคทั้งหลายที่คุกคามมนุษย์ โรคอารมณ์ซึมเศร้าพบได้ในผู้หญิง ร้อยละ 20 ในผู้ชายร้อยละ 12 ที่ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งของชีวิต ผู้ป่วยหลายคนที่ไม่ได้รับการรักษาที่ดีทำให้สูญเสียสมรรถนะ หรือความสามารถของ  ร่างกาย โดยพบอัตราการฆ่าตัวตายประมาณ ร้อยละ 15 ของผู้ป่วยอารมณ์ซึมเศร้า ซึ่งพบได้มากทั้งที่อายุน้อยและผู้สูงอายุ (วนิดา พุ่มไพศาลชัย และสุวัฒน์ มหัตนิรันดร์กุล, 2544)
เบ็ค (Beck, 1967) ได้อธิบายความหมายของภาวะซึมเศร้าว่า เป็นการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ที่ชัดเจนเช่นอารมณ์เศร้า ความรู้สึกโดดเดี่ยวอ้างว้าง ไร้อารมณ์ มีความคิดด้านลบต่อตนเองจากการเชื่อมโยงเกี่ยวกับการตำหนิตนเองและการลงโทษตนเอง มีการถดถอย และมีความต้องการลงโทษตนเอง หลบหนี หลบซ่อนหรือการตาย มีการเปลี่ยนแปลงที่เฉื่อยชาลง เช่น เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ ขาดความสนใจเรื่องเพศ อาการที่สำคัญที่เป็นอาการและอาการแสดงของภาวะซึมเศร้า  คือ อารมณ์    ลดลง การมองสิ่งต่าง ๆ ในแง่ร้าย การตำหนิตนเอง การเคลื่อนไหวช้าลงหรือเร็วมากขึ้น ซึ่งอาการ  เหล่านี้เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป อาการแสดงออกอื่น ๆ ที่สามารถพิจารณาถึงกลุ่มอาการซึมเศร้า  ได้แก่อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น ท้องผูก การตัดสินใจลำบาก และมีภาวะวิตกกังวล ซึ่งอาการสำคัญของภาวะซึมเศร้าสามารถอธิบายได้ ตามหัวข้อสำคัญ 4 ประการ ดังรายละเอียดต่อไปนี้
1. ด้านอารมณ์ (emotional) บุคคลมีอารมณ์เศร้าสลด (dejected mood) มีความรู้สึกด้านลบ
ต่อตนเอง (negative feelings toward self) ความพึงพอใจในตนเองลดลง (reduction in gratification)       สูญเสียความผูกพันธ์ทางอารมณ์ (loss of emotional attachment) ร้องไห้ง่ายกว่าปกติ (crying spells) ปฏิกิริยาตอบสนองต่อความร่าเริงต่าง ๆ ลดลง (loss of mirth response)
2. ด้านปัญญา (cognitive)   บุคคลจะมีการประเมินเกี่ยวกับตนเองต่ำ เช่น คิดว่าตนเอง    
ล้มเหลวทำอะไรไม่สำเร็จ ไม่มีความสามารถ มองโลกในแง่ร้าย มีความคาดหวังเกี่ยวกับอนาคตใน   ทางลบ รู้สึกสิ้นหวัง มีการตำหนิและวิพากษ์วิจารณ์ตนเอง หรือรู้สึกว่าตนเองจะต้องถูกตำหนิและ      ลงโทษ ขาดความมั่นใจตนเองมีความยากลำบากในการตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ มีการรับรู้ภาพลักษณ์ของตนเองไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้มองภาพลักษณ์ตนเองบิดเบือนไป
3.  ด้านแรงจูงใจ (motivation) เมื่อบุคคลเริ่มมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นนั้น บุคคลจะมีความคิดการเคลื่อนไหว ตลอดจนการพูดเชื่องช้า ความสนใจในสิ่งต่าง ๆ ลดลง ไม่กระตือรือร้นในชีวิต บุคคลจะรู้ถึงการเปลี่ยนแปลงนี้แต่ไม่เข้าใจ และไม่สามารถจัดการได้จึงทำให้เกิดความกังวลใจมากเพราะไม่ทราบสาเหตุ และจะพยายามฝึกตัวเองในการกระทำต่าง ๆ แต่ก็ทำไม่ได้ ประกอบกับความจำและสมาธิลดลง มีความต้องการพึ่งพาผู้อื่นสูง จึงทำให้บุคคลขาดแรงจูงใจที่จะทำสิ่งต่าง ๆ ต่อไปทำให้รู้สึกเหนื่อยง่าย ต้องการแยกตัวออกจากสังคม ทำให้มีความคิดอยากตายได้
4.  ด้านร่างกาย (physical) บุคคลที่มีภาวะซึมเศร้า มักจะมีความอยากรับประทานอาหาร     ลดลง มีน้ำหนักลด หรืออาจรับประทานอาหารมากขึ้น มีน้ำหนักเพิ่ม มีความยากลำบากในการ        นอนหลับแบบแผนการนอนผิดปกติ ขาดความสนใจเรื่องเพศ มีความเชื่อว่าตนเองเจ็บป่วยทางกาย เนื่องจากผู้ที่มีภาวะซึมเศร้ามักมีอาการทางกายร่วมด้วย และเกิดกับอวัยวะทุกระบบ อาการที่พบบ่อย เช่น ปวดท้อง ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ปวดศีรษะ และเจ็บหน้าอก  เป็นต้น บางคนรู้สึกว่าน้ำหนักลดลง   ผู้ป่วยจะบ่นว่าเพลียมากจนไม่อยากเคลื่อนไหว
จากความหมายดังกล่าวสรุปได้ว่า ภาวะซึมเศร้า คือ อาการที่แสดงถึงการเบี่ยงเบนทางด้านอารมณ์ ความคิด และการรับรู้ซึ่งนำไปสู่ความเบี่ยงเบนทางด้านร่างกาย และ/หรือ พฤติกรรม เช่น มีอารมณ์โศกเศร้า เสียใจ รู้สึกไร้ค่า หมดหวัง มีความคิดอัตโนมัติด้านลบต่อตนเอง ต่อโลก และต่ออนาคต มีอาการเบื่ออาหาร นอนไม่หลับ และขาดความสนใจเรื่องเพศ

สาเหตุของภาวะซึมเศร้า

ภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้จากสาเหตุหลาย ๆ อย่าง ในแต่ละคนอาจจะมีสาเหตุไม่เหมือนกัน จึงได้มีผู้อธิบายสาเหตุของภาวะซึมเศร้าไว้หลายประการ ขึ้นอยู่กับแนวคิดพื้นฐานทางทฤษฎีที่ใช้พิจารณาถึงสาเหตุของภาวะซึมเศร้าแตกต่างกันไป ดังนี้ (สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว, 2544 )
ทฤษฎีชีวเคมี (biochemical theory) เชื่อกันว่า ภาวะซึมเศร้าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของสารสื่อนำประสาทอัตโนมัติ (neurotransmitters) มีสมมติฐานว่า สารสื่อนำอัตโนมัติเกี่ยวข้องกับภาวะ     ซึมเศร้าในคน ตามธรรมชาติสารสื่อนำประสาทในระบบอัตโนมัติมี 2 กลุ่มที่สำคัญ คือ ซีโรโตนิน (serotonin) และแคทีโคลามีน (catecholamines) ประกอบด้วยโดปามีน (dopamine) และนอร์อิพิเนฟริน (norepinephrinc) ซึ่งลักษณะในคลินิกของภาวะซึมเศร้าจะมีอยู่สองแบบ คือ ภาวะซึมเศร้าแบบแคทีโคลามีนต่ำ และอีกแบบก็คือการลดลงของนอร์อิฟิเนฟริน และซีโรโตนิน เนื่องจากนอร์อิพิเนฟรินมีคุณสมบัติในด้านการกระตุ้นเซลล์ประสาทในสมองทำให้คนตื่นตัว การขาดสารนอร์อิพิเนฟรินทำให้สมองไม่ได้การกระตุ้น จึงมีผลทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ นอกจากนี้ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองขณะหลับ (สมภพ เรืองตระกูล, 2542) พบว่าร้อยละ 40-60 ของผู้ป่วยนอกที่มีภาวะซึมเศร้า และร้อยละ 90 ของ      ผู้ป่วยในที่มีภาวะซึมเศร้า พบว่า มีความผิดปกติของความต่อเนื่องในการนอนหลับ เช่น ใช้เวลานานกว่าจะหลับได้มีการตื่นบ่อย และตื่นเช้ากว่าธรรมดา
ทฤษฎียีนส์หรือพันธุกรรม (genetic theory) กล่าวถึงภาวะซึมเศร้าว่าเป็นลักษณะการ         บกพร่องในพันธุกรรม ได้รับการถ่ายทอดจากรุ่นหนึ่งไปยังอีกรุ่นหนึ่ง เช่น โรคซึมเศร้าชนิด manicdepressive psychosis ซึ่งเป็นโรคที่มีความรู้สึกสบายอย่างมาก และภาวะซึมเศร้าในขั้นรุนแรงเกิดขึ้นสลับกัน จากการศึกษาของสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา พบว่าฝาแฝดเหมือน ถ้าคนใดคนหนึ่งมีความผิดปกติทางอารมณ์ ฝาแฝดอีกคนมีโอกาสพบความผิดปกติ ร้อยละ 70 และดวงใจ กสานติกุล (2543) ยังกล่าวว่าถ้าบิดามารดาคนใดคนหนึ่งเป็นโรคซึมเศร้า บุตรมีโอกาสเป็นโรคซึมเศร้าสูงถึง 4 เท่า ถ้าบิดามารดาเป็นโรคซึมเศร้าทั้งคู่บุตรมีโอกาสป่วย ร้อยละ 43 ญาติสนิทของผู้ป่วยซึมเศร้ามีโอกาสป่วยเป็นโรคซึมเศร้า 1.5-3 เท่า
ทฤษฎีทางสังคม (social theory) ทฤษฎีทางสังคมอธิบายภาวะซึมเศร้าว่า เป็นการตอบสนองต่อเงื่อนไขทางสิ่งแวดล้อม  และประสบการณ์ การเรียนรู้ โดยตั้งอยู่บนพื้นฐาน 3 ประการ คือ
1. การมีสิ่งกระตุ้น (provoking agent) ภาวะซึมเศร้ามักเกิดร่วมกับเหตุการณ์ชีวิต หรือภาวะ
ยุ่งยากลำบาก เหตุการณ์ชีวิตนี้หมายถึงเหตุการณ์ที่คุกคามกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ได้แก่ความเจ็บป่วยของบุคคลที่รัก การตกงาน และภาวะยุ่งยากลำบาก เช่น ปัญหาความรุนแรงที่มีระยะเวลานาน ปัญหาโรคเรื้อรัง
2. องค์ประกอบที่ทำให้บุคคลเจ็บป่วยได้ง่าย (vulnerability factors)
3. องค์ประกอบที่ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า (symptom formation factors) สภาพแวดล้อมทาง
จิตสังคมมีผลต่อระดับความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า เช่นประสบการณ์การเจ็บป่วย การสูญเสียสภาวะทางเศรษฐกิจ
ทฤษฎีจิตวิเคราะห์ (phychoanalytic theory) ฟอร์ยด์ (freud) อธิบายว่า ภาวะซึมเศร้าเกิดจากการมีปัญหาในปฎิสัมพันธ์ระหว่างบุคคล และเกี่ยวข้องกับการมีปัญหาในความภาคภูมิใจของตนเอง บุคคลที่เกิดภาวะซึมเศร้าได้ง่ายเป็นบุคคลที่ในวัยเด็กรู้สึกผิดหวัง จากการปฎิสัมพันธ์กับบุคคลอื่น เมื่อโตขึ้นเวลาจะรักใครมักจะรักแบบสองฝักสองฝ่าย คือ ทั้งรัก ทั้งเกลียด เมื่อต้องสูญเสียความรัก ก็จะกระตุ้นให้เกิดความสูญเสียความภาคภูมิใจตนเอง และกระตุ้นความรู้สึกอยากทำลายตนเอง ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าตามมา อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะซึมเศร้านี้เนื่องมาจากการสูญเสีย (Loss) ซึ่งอาจเป็นการสูญเสียในชีวิตจริงหรือเป็นเพียงการสูญเสียในมโนภาพ (real or fantasy) ก็ได้ (สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว,  2544) รวมทั้งการสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก งานอาชีพ หรือการสูญเสียอวัยวะสำคัญที่ทำให้สูญเสีย  ภาพลักษณ์เกี่ยวกับตนเอง เป็นความรู้สึกที่ไม่ดีโดยมุ่งเข้าหาตนเอง ทำให้กลายเป็นเกลียดตนเองเป็นศัตรูกับตนเอง สูญเสียความภูมิใจในตนเอง (Loss of self esteem) ทำให้รู้สึกว่าหมดทางที่จะช่วยเหลือตนเองเพื่อไปถึงเป้าหมายที่ต้องการ (มานิต ศรีสุรภานนท์ และจำลอง ดิษยวณิช, 2542) ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้
ทฤษฎีสนาม (field theory) อธิบายว่า บุคคลที่มีภาวะซึมเศร้าจะมีพลังงานไฟฟ้าต่างจากบุคคลอื่นที่ปกติ พลังงานนี้ทำให้บุคคลไวต่อความรู้สึกซึ่งมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับพลังงานไฟฟ้าที่      ต่างกัน พบว่าผู้ป่วยซึมเศร้ามีความหนาแน่นของกลีบสมองลดลงส่วน temporal lope และ hippo campus โดยเฉพาะด้านขวาเป็นมากกว่าด้านซ้าย การตรวจสมองโดย เพท สแกน (PET scan) ขณะมีภาวะซึมเศร้าพบว่ามีปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนลิมบิคเพิ่มขึ้น ส่วนนีโอคอร์เทคลดลง และจะเห็นตรงกันข้ามเมื่อผู้ป่วยดีขึ้น (ดวงใจ  กสานติกุล, 2543)
ทฤษฎีการเรียนรู้ (Learning theory) อธิบายว่า ภาวะซึมเศร้าเกิดจากการที่บุคคลอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถแก้ไขสถานการณ์ได้ ช่วยเหลือตนเองได้ และปราศจากการขอความช่วยเหลือจากบุคคลอื่น (helplessness) ทำให้รู้สึกตนเองไม่มีอำนาจเพียงพอที่จะควบคุมหรือแก้ไขสถานการณ์ที่เกิดขึ้น จากความรู้สึกนี้ทำให้ปล่อยปละละเลย ไม่ยอมแก้ไข ประกอบกับการขาดแรงเสริม (inadequate reinforcement) ซึ่งเป็นผลทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้เนื่องจากเกิดการเรียนรู้ว่าไม่สามารถช่วยตนเองได้ และไม่ขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น (Devison อ้างใน สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว, 2544) นอกจากนี้พบว่าภาวะ ซึมเศร้ามีความเชื่อมโยงกับการปรับตัวที่ไม่ดี การไม่สามารถปรับแก้ได้นำไปสู่การเรียนรู้ว่าไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ทำให้เกิดความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าได้  ทฤษฎีการเรียนรู้ที่เป็นพื้นฐานในการอธิบายภาวะซึมเศร้า คือทฤษฎีพฤติกรรมนิยม-ปัญญานิยม (cognitive Behavior) อธิบายว่าบุคคลที่มีภาวะซึมเศร้าจะมีรูปแบบความคิด และกระบวนการรับเรื่องราวที่เป็นด้านลบตลอด ถึงแม้จะตรงกันข้ามกับความเป็นจริง จากทฤษฎีที่กล่าวมาข้างต้นจะพบว่ามีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายสาเหตุของการเกิดภาวะซึมเศร้า แต่ไม่ใช่เพียงสาเหตุใดสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าขึ้น
ทฤษฎีปัญญานิยม  เชื่อว่าเกิดจากแบบแผนของความคิดที่ทำให้ตนเองเกิดความเศร้าได้ง่าย ซึ่ง Aaron  Beck    ได้เสนอแนวคิดเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าว่า เกิดจากสาเหตุ 2 ปัจจัย คือ บุคคลมีความเครียดจากสถานการณ์วิกฤติในชีวิต และบุคคลนั้นมีความคิดอัตโนมัติด้านลบทั้งต่อตัวเอง ต่อโลก  และต่ออนาคต ซึ่งความคิดอัตโนมัติด้านลบนั้นเป็นจากความบิดเบือนของกระบวนการคิด ที่มีผลทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า โดยกล่าวถึงพื้นฐานของความสัมพันธ์ระหว่างความคิดที่เกิดจากการมีความเชื่อในด้านลบ 3 ลักษณะ   (cognitive  triad) (Beck, 1967, Beck, 1979 cited in   Sadock & Sadock 2000) คือ
1. รูปแบบความคิดด้านลบต่อตนเอง (negative view of self) ผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าจะมองตนเองว่าบกพร่อง ไม่เพียงพอ ไม่มีคุณค่า มองว่าตนเองไม่เป็นที่ปรารถนา ไม่มีค่า อันเนื่องมาจากข้อบกพร่องที่ตนคิดเกิดขึ้นเอง ซึ่งมีแนวโน้มที่จะไม่ยอมรับตนเอง เมื่อเกิดเหตุการณ์ต่าง ๆ ขึ้นก็จะโทษว่าทั้งหมดเป็นความผิดพลาดของตนเอง ทำให้เกิดความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองต่ำ และมีความคิดด้านลบต่อตนเอง ส่งผลทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าตามมา
2. รูปแบบความคิดด้านลบต่อโลก (negative view of world ) ผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าจะแปล  การปฏิสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมของตนเองในเชิงความสูญเสีย การถูกใส่ร้าย เป็นประจำ จะมองชีวิตเต็มไปด้วยภาระอุปสรรค หรือสถานการณ์ที่ทำให้เจ็บปวด ทำให้คุณค่าตนเองลดลง และเมื่อต้องพบกับสถานการณ์ใด ๆ ก็จะแปลสถานการณ์นั้นไปในทางลบตามประสบการณ์ที่ตนเองประสบมา มองโลกในแง่ร้าย ในผู้เสพติดสุรามักเผชิญกับผลกระทบทางด้านต่าง ๆ ทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ และประสบกับปัญหาด้านสัมพันธภาพกับผู้อื่น อาจส่งผลให้เกิดความคิดอัตโนมัติด้านลบและเกิดภาวะ   ซึมเศร้าตามมา
3. รูปแบบความคิดลบต่ออนาคต (negative view of future) ผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าจะทำนายว่า ความลำบากในปัจจุบันจะดำเนินต่อไปไม่มีที่สิ้นสุด ขณะที่มองไปข้างหน้าก็จะพบแต่ชีวิตที่มีแต่ความลำบากที่ไม่มีวันลดน้อยลง จะมีแต่ความคับข้องใจและการสูญเสีย เมื่อพบกับสถานการณ์ในปัจจุบันที่มีแต่ปัญหาอุปสรรค ก็จะมองว่าสถานการณ์ต่อไปในอนาคตจะเป็นสิ่งที่เป็นปัญหาต่อไปไม่มีที่สิ้นสุด ทำให้ท้อแท้ต่ออนาคตของตนเอง สูญเสียความหวังในอนาคต ทำให้เกิดซึมเศร้าตามมา
เบ็ค กล่าวว่าความคิดทางด้านลบทั้ง 3 ประการนี้ เป็นลักษณะที่เกิดขึ้นโดยอัตโนมัติ เกิดขึ้นเองไม่สามารถควบคุมได้ ซึ่งเป็นความคิดครั้งแรก ไม่ได้ผ่านกระบวนการไตร่ตรองมาก่อน เรียกว่าความคิดอัตโนมัติด้านลบ มีลักษณะเนื้อหาของความคิดและการแปลความไม่อยู่บนพื้นฐานของความเป็นจริง ความคิดอัตโนมัติด้านลบ เป็นผลเกิดจากความผิดพลาดของกระบวนการคิด โดยบุคคลจะเกิดการเรียนรู้จากประสบการณ์ครั้งแรกในชีวิต และบุคคลจะเรียนรู้ตนเองขาดความสามารถในการ   เปลี่ยนแปลงหรือแก้ไขเหตุการณ์นั้น ๆ ทำให้บุคคลประมวลเรื่องราวผิดพลาดหรือบิดเบือนจากความเป็นจริง ซึ่งเป็นผลจากการทำงานของรูปแบบการคิด (schema) และจะสะสมอยู่เรื่อย ๆ เมื่อ         ประสบการณ์กับภาวะวิกฤติการประมวลเรื่องราวผิดพลาดในอดีตจะกระตุ้นให้บุคคลเกิดความคิดอัตโนมัติด้านลบขึ้นมา ซึ่งนำไปสู่การบิดเบือนข้อมูลและทำให้นำไปสู่การจัดการที่ไม่เหมาะสม            ซึ่งลักษณะความคิดมีดังต่อไปนี้
1. การสรุปเอาเอง หรือการด่วนลงความเห็นบนพื้นฐานข้อมูลที่ไม่เพียงพอ (arbitrary) บุคคลมีการสรุปความคิด แม้จะมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีข้อมูลสนับสนุนเลย
2. การเลือกรับข้อมูล(selective abstraction) มีการมุ่งประเด็นไปในรายละเอียดที่ไม่สำคัญของเหตุการณ์ในขณะนั้น หรือเพิกเฉยต่อสิ่งที่สำคัญ
3. การคิดหรือการแปลความเกินกว่าพื้นฐานความจริง (overgeneralization) มีการสรุปเกี่ยวกับความสามารถ ที่อยู่บนพื้นฐานของความจริงเพียงด้านเดียว หรือจากประการณ์เพียงครั้งเดียว เช่น ผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าหรือทำผิดเพียงครั้งเดียวก็จะคิดว่าตนเองทำผิดพลาดทุกอย่าง
4. การขยายภาพ และการทำให้ลดลง (magnification and minimization) เป็นลักษณะการสะท้อนให้เห็นความคิดที่บิดเบือนในการประเมินต่อความสำคัญ หรือขนาดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เช่นมีเหตุการณ์มากระทบหรือมีความผิดพลาดจากสิ่งที่เล็กน้อยอาจมองว่าเป็นเหตุการณ์ที่รุนแรง หรือเป็นความผิดที่ใหญ่โต หรือประเมินสิ่งที่สำคัญหรือเหตุการณ์ที่พึงพอใจให้ลดน้อยลง
5. ความคิดตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่มากระทบ ในลักษณะที่พิจารณาสถานการณ์เพียงด้านใดด้านหนึ่ง และแสดงพฤติกรรมโต้ตอบ จนกลายเป็นบุคลิกภาพของตน ถือว่าเป็นความรับผิดชอบของตนเองในเหตุการณ์ต่าง ๆ มีความคิดที่โน้มเอียงไปกับเหตุการณ์ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับตนเอง การบิดเบือนทางความคิดอาจเกิดขึ้นพร้อม ๆ กันได้ และความคิดเหล่านี้จะนำไปสู่ภาวะซึมเศร้า และจะทำให้บุคคลรู้สึกไม่มีคุณค่า
6. การคิดเฉพาะด้านใดด้านหนึ่ง  (dichotomous reasoning) เป็นการคิดแบบไม่มี หรือ สมบูรณ์ทั้งหมด เช่น คิดว่าตนเองไม่สามารถทำสิ่งใดได้ครบสมบูรณ์ ก็จะไม่มีอะไรที่ต้องทำอีกเลย ซึ่งในผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าจะมีความคิดโน้นเอียงไปในทางลบมากว่าทางบวก
จากที่กล่าวมาข้างต้น เบ็คจึงมีความเชื่อว่าอารมณ์ที่ผิดปกติของคนเรานั้นเป็นผลมาจากการบิดเบือนความคิด หรือการประเมินเหตุการณ์ในชีวิตด้วยความคิดที่ไม่ตรงกับความจริงความรู้สึก และความคิดมีความสัมพันธ์กัน มักจะเสริมแรงซึ่งกันและกัน จึงเป็นผลทำให้เกิดความบกพร่องทางอารมณ์ และความคิดมากขึ้น
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้า 

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้านั้น นอกจากความคิดที่กล่าวมาแล้วนั้น อาจมีปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะซึมเศร้า ได้แก่
เพศ อารมณ์พบมากในเพศหญิงมากกว่าชาย ประมาณ 3:1 นักจิตวิทยาเชื่อว่า เพราะเพศหญิงมีทางออกทางอารมณ์น้อยกว่าผู้ชาย และเพศหญิงจะมีบุคลิกที่อ่อนโยนและพึ่งพาผู้อื่นสูง และประเมินคุณค่าของตัวเองต่ำ มักจะสัมพันธ์กับภาวะซึมเศร้า นอกจานั้นเพศหญิงยังมีแนวโน้มที่จะครุ่นคิดเรื่องความรู้สึกมาก ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ง่าย ซึ่งอาจเป็นปัจจัยที่ทำให้เพศหญิงมีอารมณ์เศร้าด้วยก็ได้ สมภพ เรืองตระกูล (2543) กล่าวว่าพบภาวะซึมเศร้าในเพศหญิงร้อยละ 10-25 ในขณะที่พบในเพศชายร้อยละ 5-12 จากการศึกษาของเบ็ค กล่าว่า เพศหญิงมีความสัมพันธ์ทางบวกกับค่าของคะแนนซึมเศร้า (r=0.189) และแนวโน้มที่จะพบภาวะซึมเศร้าในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย (Beck, 1967) และพบว่าเพศหญิงมีความผิดปกติทางอารมณ์ชนิดซึมเศร้ามากว่าเพศชายในอัตราส่วน 2:1   (อำไพพรรณ  พุ่มศรีสวัสดิ์, 2544)
อายุ จากการศึกษาของเบ็ค (Beck, 1967) ที่ศึกษาภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยจิตเวช จำนวน 606 คน พบว่าการมีความสัมพันธ์ชั่วขณะหนึ่ง (moment correlation) กล่าวคือภาวะซึมเศร้าสามารถพบได้ทุกช่วงอายุ แต่จะมีภาวะซึมเศร้ามากขึ้นในผู้สูงอายุ สรยุทธ วาสิกนานนท์ (2547) กล่าวว่า ผู้สูงอายุเป็นวัยที่เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคมหลายอย่าง จากสภาพร่างกายที่เสื่อมถอยและจำนวนของเซลล์สมองที่ลดลง ทำให้มีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคทางกายร่วมด้วยสูง ทางด้านจิตใจก็พบว่าเป็นวัยที่ต้องเผชิญกับการพลัดพราก เสียชีวิต จากคนรักหรือญาติได้มาก การสูญเสียตำแหน่ง หน้าที่การงาน การสูญเสียความภูมิใจในตนเองทำให้ผู้สูงอายุต้องมีการปรับตัวในการดำรงชีวิตอย่างมากทำให้ผู้สูงอายุน่าจะเกิดโรคหรือภาวะซึมเศร้าได้สูง จากการทบทวนรายงานอัตราการเกิดภาวะ    ซึมเศร้าในผู้สูงอายุในประเทศไทย พบว่ามีภาวะซึมเศร้าในอัตราที่แตกต่างกันมาก คือร้อยละ 2.4 ถึงอัตราร้อยละ 84.8
ระดับการศึกษา เบ็ค กล่าวว่าระดับการศึกษาเป็นตัวชี้บ่งสถานะทางสังคม จากการศึกษาพบว่าระดับการศึกษามีความสัมพันธ์ทางลบกับค่าคะแนนภาวะซึมเศร้าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ผู้ที่มีการศึกษาต่ำมีคะแนนภาวะซึมเศร้ามากกว่าผู้ที่มีระดับการศึกษาสูง นอกจากนี้และยังพบว่าบุคคลที่มีการศึกษาสูงจะสามารถประยุกต์ความรู้ที่มีอยู่มาใช้ได้ สามารถทำความเข้าใจในสิ่งที่เรียนรู้ได้มากขึ้น และยังสามารถแสวงหาข้อมูลตลอดจนรู้จักใช้แหล่งประโยชน์ต่าง ๆ ได้ดีกว่าบุคคลที่มีการศึกษาต่ำ ซึ่งมีข้อจำกัดในการนำข้อมูลที่ได้รับมาแก้ไขปัญหาในชีวิต อาจเกิดความยุ่งยาก เกิดความรู้สึกกดดัน และเกิดความเครียดได้  (Whetstone & Olow อ้างในมธุริน คำวงศ์ปิน, 2543)
บุคลิกภาพ นักวิจัยบางคนเชื่อว่ามีกลุ่มบุคลิกภาพผิดปกติที่เรียกว่า บุคลิกภาพผิดปกติแบบซึมเศร้า (depressive personality disorder) คนที่มีบุคลิกภาพชนิดนี้เป็นคนที่มองโลกในแง่ร้าย   และเชื่องซึม มักชอบตำหนิตนเองและผู้อื่น คนพวกนี้จะมองโลกว่ามีแต่ความโหดร้าย ไม่มีใครสนับสนุนตนเอง มองตนเองเป็นคนไร้ค่า มองอนาคตอย่างไร้ความหวัง มองชีวิตในด้านลบจึงเกิดอารมณ์ซึมเศร้าได้ง่าย เนื่องจากเชื่อว่าคนเหล่านี้มีประสบการณ์ที่ก่อให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดเป็นปมด้อยในใจตั้งแต่ระยะเด็กเล็ก  ประสบการณ์การถูกทารุณทั้งร่างกายและทางเพศบิดามารดาเสพติดสุรา การสูญเสียที่เกิดขึ้นในช่วงขวบปีแรกของชีวิต ใช้วิธีเผชิญปัญหาแบบกล่าวโทษตนเอง มีความเชื่อว่า มีการควบคุมจากภายนอกและย้ำคิดย้ำทำ มีแนวโน้มเกิดภาวะซึมเศร้าได้มาก (อำไพวรรณ พุ่มศรีสวัสดิ์, 2544)
 ความเจ็บป่วย เชื่อว่าความเจ็บป่วยหรือโรคหลาย ๆ โรคที่มีลักษณะทำให้อ่อนเพลียเป็น    ตัวการที่สำคัญที่เป็นสาเหตุของภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุด้วย เช่น โรคมะเร็ง ภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคพาร์คินสัน โรคหลอดเลือดในสมองตีบ โรคอัลไซเมอร์ รวมทั้ง     อุบัติการณ์การติดเชื้อไวรัส ภาวะไม่สมดุลของฮอร์โมน การเสพติดสุราเป็นโรคเรื้อรัง  ก่อให้เกิดการเจ็บป่วยทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ จากการทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง พบว่า การเสพติดสุราเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยต่างๆ เช่นโรคมะเร็งหลอดอาหาร โรคมะเร็งกระเพาะ โรคลมชัก โรคตับแข็ง เป็นต้น (WHO, 2003) ซึ่งผลของการเจ็บป่วยจากการเสพติดสุรา เหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าขึ้นมากได้
การเสพติดสุรา เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับภาวะซึมเศร้า การเสพติดสุราเป็นระยะเวลานาน ทำให้สารเคมีในสมองเกิดการเปลี่ยนแปลง มีผลทำให้ผู้เสพติดสุรามีควสามสำนึกในคุณค่าของตนเองต่ำ เกิดภาวะซึมเศร้าขึ้นมาได้ บางครั้งมีความก้าวร้าวรุนแรง และมีพฤติกรรมทำร้ายตนเอง จากการทดลองของซีโรโตนิน หรือ นอร์อิพิเนฟรินทำให้สมองไม่ได้รับการกระตุ้นจึงทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ ในผู้เสพติดสุราเมื่อดื่มสุราเป็นระยะเวานานก็จะทำให้เกิดปัญหาความรุนแรงในครอบครัว ปัญหาการเงินและปัญหาในการทำงาน จากทฤษฎีจิตวิเคราะห์กล่าวว่า ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงในชีวิต การ    สูญเสียบทบาททางสังคม ขาดความเชื่อถือและวางใจในตนเองและผู้อื่น จะทำให้เกิดความวิตกกังวล หมกมุ่นอยู่กับตนเอง ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ (Freud อ้างในสุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว, 2544) ดังนั้นการ    สูญเสียบทบาทหน้าที่ของตนเองต่อครอบครัวและสังคมผู้เสพติดสุรา จากการศึกษาที่กล่าวมาข้างต้น การเสพสุราน่าจะเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า
เศรษฐกิจ อาชีพ และรายได้ พบว่าปัจจัยที่มีอิทธิพลและมีความสำคัญต่อความต้องการขั้น พื้นฐานของบุคคล การมีรายได้น้อย ขาดที่อยู่ที่ปลอดภัย ทำให้เกิดความเครียดและมีภาวะซึมเศร้า    ตามมา จากการศึกษาภาวะซึมเศร้าในมารดาที่มีบุตรวัยรุ่นป่วยเป็น โรคลมชัก พบว่า รายได้มีความสัมพันธ์ทางลบกับระดับซึมเศร้า และจากหลายการศึกษาในประเทศไทย พบว่า ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ การมีปัญหาด้านการเงิน รายได้ที่ไม่เพียงทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า (กรมสุขภาพจิต, 2545) ในผู้เสพติดสุราจะพบปัญหาเรื่องการทำงาน และมักทำงานได้น้อยกว่าผู้ที่ไม่เสพติดสุรา
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้าอีกได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับความผิดปกติทางด้านอารมณ์ในครอบครัว ในด้านประสบการณ์ในวัยเด็ก แหล่งสนับสนุนทางสังคม และสถานการณ์ต่าง ๆ ใน  ซึ่งประวัติครอบครัวมีพื้นฐานความเชื่อจากแนวคิดทฤษฎีเกี่ยวกับกรรมพันธุ์ หรือทฤษฎีทางจิตวิเคราะห์ที่เป็นผลมาจากการสูญเสียที่เกิดขึ้นในช่วงขวบปีแรกของชีวิต
ระดับของภาวะซึมเศร้า

   ภาวะซึมเศร้าแบ่งตามการวินิจฉัยแยกโรคทางจิตเวชได้ 3 ระดับ คือ
   1. ภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย (mild depression) จะต้องมีอาการสำคัญอย่างน้อย 2 อาการ คือ อารมณ์เศร้า ขาดความสนใจตนเอง / สิ่งแวดล้อม ขาดความสนุกสนานร่าเริง และรู้สึกอ่อนเพลียมากขึ้น นอกจากนี้ต้องมีอาการอื่น ๆ ดังต่อไปนี้อีกอย่างน้อย 2 อาการร่วมด้วยคือ เหนื่อยง่าย มีการลดจำนวนของการทำกิจกรรมต่าง ๆ ลง ความสำนึกในคุณค่าแห่งตนลดต่ำลง รู้สึกผิด-ไร้ค่า อ้างว้าง มองอนาคตในแง่ร้าย มีความผิดปกติของการนอนหลับ ความอยากรับประทานอาหารลดลง น้ำหนักลดลง (ควรลด  5%ของน้ำหนักตัวในเดือนที่ผ่านมา) ความต้องการทางเพศลดลง อาการต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นไม่รุนแรงมากเกินไป เกิดอาการอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ผู้ที่อยู่ในภาวะซึมเศร้าเล็กน้อยมักจะรู้สึกเป็นทุกข์กับอาการที่เกิดขึ้น รวมทั้งมีความยากลำบากในการดำเนินกิจกรรมทางการงานและสังคม แต่ไม่ถึงกับการสูญเสียความสามารถไปทั้งหมด
   2. ภาวะซึมเศร้าปานกลาง (moderate  depression)  จะต้องมีอาการสำคัญที่พบใน mild depression อย่างน้อยใน 2-3 อาการ ร่วมกับอาการอื่น ๆ ที่กล่าวไปแล้วอีกอย่างน้อย 3-4 อาการ และอาการทั้งหลายมักจะมีความรุนแรงมากขึ้น จะมีความยากลำบากมากในการดำเนินกิจกรรมเกี่ยวกับสังคม การทำงานและภายในครอบครัว
    3. ภาวะซึมเศร้ารุนแรง (severe  depression)  จะต้องพบอาการสำคัญทั้ง 3 อย่างของ mild และ moderate  depression ร่วมกับอาการอื่น ๆ ที่กล่าวไปแล้วอีกอย่างน้อย 4 อาการ ซึ่งอาการบางอย่างมีความรุนแรงมาก ผู้ป่วยจะมีความทุกข์ทรมานและหงุดหงิดกระวนกระวายอย่างรุนแรง หรือบางรายอาจเชื่องช้า ความรู้สึกผิด และความคิดหรือการกระทำที่จะทำร้ายตนเอง หรือฆ่าตัวตาย มักเด่นชัดและเป็นอันตรายที่สำคัญ บางรายอาจมีอาการหลงผิดหรือระบบประสาทหลอนร่วมด้วย ผู้ป่วย severe depression มักจะมีอาการทางกายร่วมด้วยเสมอ ผู้ป่วยมักจะไม่สามารถดำเนินกิจกรรมที่เกี่ยวกับการงาน สังคม และครอบครัวได้
การแบ่งระดับภาวะซึมเศร้า ควรจะใช้ในกรณีที่เป็นครั้งแรกเท่านั้น ส่วนในครั้งต่อ ๆ ไปควรจัดในกลุ่ม recurrent   depressive  disorder  ระดับความรุนแรงที่จะแบ่งนั้นมักพบว่า Mild depression จะพบได้บ่อยในงานสาธารณสุขมูลฐาน และงานเวชปฏิบัติทั่วไป ในขณะที่ผู้ป่วยจิตเวชในโรงพยาบาล มักจะมีภาวะซึมเศร้าในระดับรุนแรง (severe depression)
จากที่กล่าวมาข้างต้น จะเห็นว่าอาการแสดงของภาวะซึมเศร้านั้น เป็นการแสดงออกทางด้านอารมณ์ ด้านความคิด ด้านแรงจูงใจ และด้านร่างกาย มีได้ตั้งแต่ระดับปกติจนถึงระดับรุนแรง สามารถประเมินได้โดยการสังเกต การสัมภาษณ์ และการใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้า

การวินิจฉัยแยกโรค

1. Mood  disorder  due  to  general  medical  condition  หรือ  substance-induced  อาการ  ซึมเศร้านั้นพบเกิดจากโรคทางกายและจากการใช้ยาได้บ่อย  การซักประวัติ ต้องถามรายละเอียดส่วนนี้ในผู้ป่วยทุกราย  โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการเกิดขึ้นเร็ว  ไม่มีปัจจัยกระตุ้นชัดเจน  หรือมีอาการที่ไม่เป็นไปตามแบบฉบับ
2. Schizophrenia ผู้ป่วย  major  depressive  disorder  with  psychotic  features  บางครั้งมีอาการที่แยกยากจากผู้ป่วย  schizophrenia โดยเฉพาะรายที่มี  delusion แปลกๆ ในกรณีนี้การซักประวัติขณะเริ่มมีอาการ  มีความสำคัญ  โดยผู้ป่วย major  depressive  disorder จะมีประวัติซึมเศร้ามาเป็นระยะเวลาหนึ่งแล้วจึงเกิดอาการโรคจิตตามมา
3.  Anxiety  disorder  ผู้ป่วย anxiety disorder  จะพบอาการอ่อนเพลีย  นอนไม่หลับ  หงุดหงิด  สมาธิหรือความจำไม่ดีได้เช่นกัน  ในบางครั้งอาจมี mild  depression ร่วมด้วยในระยะหลัง  วินิจฉัยแยกโรคโดยดูอาการที่เริ่มต้นเป็นก่อน  นอกจากนี้  ผู้ป่วย  anxiety  อาการเด่นจะเป็น  autonomic  hyperactivity  ร่วมกับมีความวิตกกังวลอยู่ตลอด   ส่วนใน depression นั้น อาการเด่นจะเป็นอารมณ์เศร้า  เบื่อหน่าย  ท้อแท้  ร่วมกับอาการด้าน  neurovegetative
4.  Bereavement  บุคคลที่สูญเสียผู้ใกล้ชิดอาจมีอาการต่างๆ ของ  major  depressive  episode ได้  อย่างไรก็ตาม  หากนานเกิน 2 เดือนแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น  จะให้การวินิจฉัยว่าเป็น major  depressive  disorder  นอกจากนี้ หากผู้ป่วยมีอาการต่อไปนี้บ่งว่าน่าจะเป็น major  depressive  disorder : รู้สึกผิดหรือคิดอยากตาย (นอกเหนือไปจากภาวะที่ผู้ป่วยเป็นผุ้ที่รอดชีวิตและคิดเกี่ยวกับผู้ที่เสียชีวิตไปในเหตุการณ์)  หมกมุ่นมากกับความคิดว่าตนเองไร้ค่า  มี  psychomotor  retardation  มาก หน้าที่การงานบกพร่องมากหรือนานเกินควร  และมีประสาทหลอนนอกเหนือไปจากการเห็นหรือได้ยินเสียงผู้ที่เสียชีวิตไปเป็นครั้งคราว

การดำเนินของโรค

ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าหากไม่ได้รับการรักษาจะมีระยะการดำเนินโรคดังนี้
1. Episode  เป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการครบตามเกณฑ์
2. Partial  remission   เป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการน้อยลง  โดยอาการที่มีไม่ครบตาม
เกณฑ์ขั้นต่ำในการวินิจฉัย
3. Full  remission  เป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ
4. Recovery  เป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยไม่มีอาการมาประมาณ 4-6 เดือน  จนค่อนข้างแน่ใจว่า
อาการดีขึ้นจากช่วง  Episode
5. Relapse  เป็นระยะที่ผู้ป่วยกลับมามีอาการมากขึ้นในระยะ Partial หรือ Full  remission
6. Recurrence  เป็นระยะที่ผู้ป่วยกลับมามีอาการอีกหลังจากที่มี Recovery  แล้ว  ซึ่งถือว่า
เป็นการเกิด Episode  ใหม่ของโรค
ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่ไม่ได้รับการรักษาจะมีอาการอยู่นานประมาณ 9 เดือน  ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาจะมีอาการนานประมาณ  3  เดือน

การรักษา

ในรายที่มีอาการมาก  เช่น กระวนกระวายมาก  ไม่รับประทานอาหาร  ผอมลงมาก หรือมีความคิดฆ่าตัวตายบ่อยๆ ให้รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล  ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง  ต้องมีผู้ดูแลใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง
1. การรักษาด้วยยา  การรักษาแบ่งออกเป็น 3 ระยะตามการดำเนินโรค
1.1 การรักษาระยะเฉียบพลัน (acute  treatment)   เป็นการรักษาเริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาหา
ขณะมีอาการไปจนถึงหายจากอาการ  คือเข้าสู่ระยะ  remission  ยาหลักที่ใช้ในการรักษา  ได้แก่ ยา     แก้เศร้า  ให้ขนาดเริ่มต้นตามความรุนแรงของโรค  ในรายที่อาการน้อยอาจเริ่มให้  amitriptyline  หรือ  imipramine  ขนาด 25-50 มก./วัน  ผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงให้ 50-75 มก./วัน  ในกรณีที่      ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย  หรือวิตกกังวลมากร่วมด้วย  อาจให้  diazepam 2-5 มก.  รับประทาน   เช้า – เย็น ร่วมด้วยในช่วง 2 สัปดาห์แรก  ขนาดของ amitriptyline หรือ  imipramine ที่ได้ผลในการรักษาโดยทั่วไปอยู่ระหว่าง  75-150 มก./วัน
ในระยะนี้  ยาแก้เศร้าได้ผลในการรักษาประมาณร้อยละ 70-80 ในผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นไม่มากควรให้ยาจนถึงขนาดสูงสุดเป็นระยะเวลาหนึ่ง (imipramine ขนาด 250 มก./วัน  นาน 4-6 สัปดาห์)  หากไม่ตอบสนอง  อาจให้ลิเทียม หรือ  thyroid  hormone (T3) ร่วมไปด้วย  หรืออาจเปลี่ยนเป็นยาแก้เศร้ากลุ่มใหม่ (new  generation)
1.2  การรักษาระยะต่อเนื่อง (continuation  treatment)  เป็นการให้การรักษาต่ออีก
ประมาณ 6 เดือนหลังจากผู้ป่วยหายแล้ว  ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ  recover  ทั้งนี้พบว่าหากหยุดการรักษาก่อนนี้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด  relapse สูงมาก  เมื่อครบระยะเวลาแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงทุก   2-3 สัปดาห์ จนหยุดการรักษา  ขณะลดยา  หากผู้ป่วยเริ่มกลับมามีอาการอีก  ให้เพิ่มยาขึ้นแล้วคงยาอยู่ระยะหนึ่ง เช่น 2-3 เดือน  แล้วลองลดยาใหม่
1.3 การป้องกันระยะยาว  (prophylactic  treatment)  เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันการเกิด 
recurrent  สูง   ยังไม่มีข้อสรุปแน่นอนว่าควรให้ยานานเท่าไหร่  แต่อย่างน้อยให้นาน  3  ปี  หลังจากนั้นจึงจะประเมินอีกครั้งหนึ่งว่าสมควรให้ยาป้องกันต่ออีกหรือไม่
2. การรักษาโดยการทำให้ชักด้วยไฟฟ้า (electroconvulsive  therapy, ECT)  ECT จัดเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงมากสำหรับ Mood  disorder และมีความปลอดภัยสูง กลไกในการออกฤทธิ์ที่แน่ชัดยังไม่ทราบ แต่จากผลการศึกษาต่างๆบ่งชี้ว่า ECT จะเพิ่ม  Cerebral Blood Flow  และเช่นเดียวกับยาที่ใช้รักษาซึมเศร้าหลายตัวที่ทำให้ Dopamine, nor-epinephrineและ Serotonin หลั่งเพิ่มขึ้น และทำให้เกิดกระบวนการ Down regulation  ของ Beta  adrenergic recepters  ซึ่งอาจเกิด apnea ได้ เนื่องจากยากดศูนย์ควบคุมการหายใจ  การรักษาด้วย   ECT มักใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา  ทนต่ออาการข้างเคียงของยาไม่ได้  หรือมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง  ได้ผลดีในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง  เป็นแบบ  melancholic  หรือมี psychotic  features  แต่ทั้งนี้ การรักษาด้วย  ECT  ไม่ได้ช่วยป้องกันการ  recurrent  จึงควรให้การรักษาด้วยาต่อหลังจากผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้ว
3.  จิตบำบัด  ชนิดที่ได้ผลดีใน  depressive  disorder  ได้แก่
3.1 Interpersonal  therapy  เป็นการรักษาที่เน้นที่ปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้อื่นมุ่งให้
ผู้ป่วยมีการปรับตัวต่อสิ่งแวดล้อมและผู้อื่นที่ดีขึ้น ไม่เน้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ
     3.2  Cognitive – behaviour  therapy เชื่อว่าอาการของผู้ป่วยมีต้นเหตุมาจากการมีแนวคิดที่ไม่ตรงตามความเป็นจริง  การรักษามุ่งแก้ไขแนวคิดของผู้ป่วยให้สอดคล้องกับความจริงมากขึ้น  รวมถึงการปรับพฤติกรรม  ใช้ทักษะใหม่ในการแก้ปัญหา
    3.3  Short – term  psychodynamic  psychotherapy  หลักการเช่นเดียวกับ psychodynamic  psychotherapy  แต่ระยะเวลาโดยทั่วไปไม่เกิน 6 เดือน  ผู้รักษาจะมีส่วนในการช่วยผู้ป่วยสืบค้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ  แก้ไขโครงสร้างบุคลิกภาพของตนบางส่วนที่เป็นปัญหา
4.  การรักษาอื่นๆ เช่น sleep  deprivation  ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นในวันรุ่งขึ้นหลังงดการนอน  แต่มักกลับมาเป็นอีกหากให้นอนตามปกติ  หรือ  light  therapy  ในผู้ป่วยที่มีลักษณะการป่วยเป็นแบบ  seasonal
หลักการพยาบาลผู้ป่วยซึมเศร้า

ผู้ที่ให้การช่วยเหลือผู้ป่วยซึมเศร้า (depression)  จะต้องให้การระมัดระวังเป็นอย่างมาก  เพราะบุคคลที่อยู่ในภาวะเศร้ามากๆ  มีความต้องการอยู่ 3 ประการคือ
1. ความต้องการที่จะทำลายผู้อื่น
2. ความต้องการที่จะให้ตนเองถูกทำลาย
3. ความต้องการที่จะตาย
ดังนั้นการช่วยเหลือผู้มีภาวะซึมเศร้าควรกระทำหลังจากประเมินสภาพความรุนแรงของการ
เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมโดยทั่วๆ ไปก่อน  และควรให้การช่วยเหลือในลักษณะของการประคับประคองตามความจำเป็นของอาการ  ส่วนผู้ที่มีอาการซึมเศร้าอย่างรุนแรงและมีความคิดที่จะทำร้ายตนเอง  หรือทำร้ายผู้อื่นร่วมด้วย ควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด

การพยาบาลผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าอย่างรุนแรง
มีหลักการปฏิบัติดังนี้
1.  สร้างความสัมพันธ์ที่เชื่อถือไว้วางใจให้เกิดขึ้นก่อน  ผู้ป่วยส่วนมากที่เคยมีประสบการณ์การสูญเสีย มักจะหวั่นกลัว  ไม่ไว้วางใจในเหตุการณ์ข้างหน้า  จึงมักมีอาการแยกตัว  ถอยหนี ประกอบกับหดหู่  ท้อแท้ใจ  การช่วยเหลือในระยะแรกจึงจำเป็นที่จะต้องใช้ความพยายามสร้างความสัมพันธ์  โดยให้ความจริงใจ  ให้การยอบรับ  ให้เวลากับผู้ป่วย  เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ  จากนั้นใช้วิธีกระตุ้นให้เกิดการบอกเล่าระบายความรู้สึกเสียใจ  ผิดหวังจากการรับรู้ความสูญเสีย  ขณะเดียวกันก็ช่วยให้พยาบาลทราบสาเหตุที่จะต้องแก้ไขต่อไป
2.   เสริมสร้างความรู้สึกสำนึกในคุณค่าของตนเอง  ความรู้สึกท้อแท้หมดหวังจะลดลง  ถ้าผู้ป่วยมีความหวังด้วยสำนึกในคุณค่าที่ตนยังมีอยู่  ดังนั้นการสร้างความรู้สึกในเรื่องนี้จึงถือเป็นหัวใจสำคัญในการช่วยเหลือผู้มีภาวะซึมเศร้า  การช่วยให้บุคคลชื่นชอบและเชื่อมั่นในตนเองทำได้ง่ายๆ ตั้งแต่การกระตุ้นให้รู้จักคงสภาพการรักษาสุขอนามัยส่วนบุคคล  การกระตุ้นให้มีกิจกรรมมีงานทำ  มีการรวมกลุ่มกับผู้อื่นในช่วงสั้นๆ  ที่ประสบผลสำเร็จในการปรับตัว  การให้กำลังใจ  ให้การยกย่อง  ชมเชยตามสมรรถภาพของผู้ป่วย  ตลอดจนสื่อแสดงการรับรู้ถึงความยากลำบาก  ความอดทนและความพยายามที่ผู้ป่วยกำลังต่อสู้ช่วยเหลือตัวเอง
3. ลดภาวะซึมเศร้าอย่างรุนแรง  ถ้าผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้ารุนแรงจะต้องรีบกระทำโดยใช้เทคนิกการกระตุ้น  การระบายออก และการรับฟังอย่างตั้งใจ  ประกอบกับการแสดงความสนใจ  เอาใจใส่อย่างจริงจัง  หรือช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาแก้อาการเสร้า  (antidepressant) หรือรับการรักษาด้วยไฟฟ้า  (ECT)
4. การดูแลช่วยเหลือด้านอาหาร และการขับถ่าย  การเคลื่อนไหวร่างกายและความปลอดภัยในภาวะที่อาการรุนแรง  จนเสียสมดุลของร่างกาย  เป็นสิ่งที่พยาบาลไม่ควรละเลย  เช่น  การช่วยให้     ผู้ป่วยได้รับยานอนหลับเมื่อมีปัญหาการนอน  การจัดให้มีการเคลื่อนไหว  ออกกังกาย  ตลอดจนการป้องกันโรคแทรกซ้อนทางกาย
5.  การป้องกันอันตราย  ผู้มีภาวะซึมเศร้า มักจะมีความคิดที่เป็นอันตรายอยู่ 3 ประการ คือ ความคิดที่จะให้ตนเองถูกทำลาย  ความคิดที่จะทำลายตนเอง  และความคิดที่จะทำลายผู้อื่น  ด้วยเหตุนี้  การป้องกันอันตรายจึงเป็นเรื่องที่สำคัญที่ควรปฏิบัติดังนี้
5.1  จัดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย  เริ่มตั้งแต่การเก็บข้าวของเครื่องใช้หรือวัตถุมีคมที่ผุ้ป่วยอาจนำมาใช้ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น เช่น แก้วน้ำ  แจกัน ใบมีดโกน กระจกเป็นต้น 
5.2  จัดให้มีผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด  ผู้ป่วยที่ซึมเศร้ามากๆ และมีปีระวัติเคยพยายามทำร้ายตนเอง  ควรจัดให้อยู่ในสายตาตลอดเวลา  เวลาที่ผู้ป่วยมักรอดพ้นสายตาและทำร้ายตนเองสำเร็จ คือช่วงเวลาการเปลี่ยนเวร  หรือเวลาที่พยาบาลให้การพยาบาลผู้ป่วยอื่น
5.3  สังเกตและประเมินพฤติกรรมสื่อการทำร้ายตนเองเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง  โดยเฉพาะคำพูดหรือการกระทำที่เป็นอาณัติสัญญาณ  เช่น อารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีอย่างผิดสังเกต   เขียนจดหมายทำนองร่ำลา  หรือการแจกจ่ายของที่ตนเองรักให้กับผู้อื่น  เป็นต้น  โดยทั่วๆ ไป  ผู้ที่คิดฆ่าตัวตายทุกคนจะมีความรู้สึกสองฝ่ายเกิดขึ้น คือทั้งอยากตายและอยากมีชีวิตอยู่  ในขณะเดียวกัน  เพียงชั่ววูบความรู้สึกฝ่ายใดจะมีมากกว่าเท่านั้น ด้วยเหตุนี้พยาบาลจึงควรประเมินความคิดของผู้ป่วยให้ได้และให้การช่วยเหลือทันทีเพื่อให้ความรู้สึกอยากมีชีวิตอยู่มีมากขึ้น
6.  ลดสิ่งกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกผิดและหวาดกลัว  ผู้ที่อยู่ในภาวะซึมเศร้าต้องการกำลังใจและความเห็นใจอย่างมาก  และบางครั้งท่าทีของพยาบาลหรือญาติที่แสดงว่า ไร้ความเห็นใจ  อาจเป็นสิ่งกระตุ้นเพิ่มเติให้ผู้ป่วยตัดสินใจหนีความรู้สึกไร้สมรรถภาพตนเองได้ง่ายหรือเกิดความรู้สึกบันดาลโทสะทำร้ายผู้อื่นอย่างทันที่ทันใด 
ระยะ  Convalescence
สนับสนุนให้มีการตัดสินใจ  ซึ่งสังเกตได้จากอาการและพฤติกรรมของผู้ป่วย  วางแผนในการจัดกิจกรรมให้ตามอาการของผู้ป่วย
ระยะเตรียมกลับบ้าน
เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นมากพยาบาลควรให้กำลังใจอย่างถูกต้อง  เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความเชื่อมั่นในตนเอง  นอกจากนี้สิ่งที่พยาบาลจะต้องติดตาม  คือ  ซักถามปัญหาของผู้ป่วยเพื่อทราบว่าแก้ปัญหาหมดหรือยัง  สามารถแก้ปัญหาตนเองได้หรือไม่  พร้อมที่จะออกไปสู่สังคมหรือยัง  ผู้ป่วยวางแผนเกี่ยวกับการดำเนินชีวิตไว้อย่างไรบ้าง  พยาบาลต้องสนับสนุนให้ผู้ป่วยเข้าใจตนเองและสามารถรับผิดชอบและแก้ไขปัญหาของตนเองให้ได้ นอกจากนี้ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ดังนี้
1. โรค สาเหตุ  อาการ  การรักษา อาการที่ต้องกลับมาพบแพทย์ 
2. การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง  อาการข้างเคียงของยา  บางครั้งญาติควรช่วยจัดยาให้กับ
ผู้ป่วย เพื่อป้องกันการสะสมยาไว้ฆ่าตัวตาย
3. การปฏิบัติตัวและการดูแล
4. การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เกิดจากความผิดปกติทางอารมณ์  เช่นการเลี้ยงดู
บุตรหลานด้วยความรักความอบอุ่น  การสร้างความรักความผูกพันในครอบครัว
สิ่งสุดท้ายที่มีความสำคัญสำหรับการพยาบาลผู้ป่วยซึมเศร้าและพยายามฆ่าตัวตาย  คือ การเยี่ยมบ้านและชุมชน เพราะผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง ป้องกันไม่ให้ฆ่าตัวตาย โดยมีการประสานงานระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สถานีอนามัย เพื่อติดตามดูแลผู้ป่วยต่อไป
ข้อมูลโดย พย.พิริยาภรณ์  เชื้อหมอ  พยาบาลเฉพาะทางสุขภาพจิตและจิตเวช กลุ่มการพยาบาล  โรงพยาบาลบ้านหลวง

แก้ไขล่าสุด (วันพฤหัสบดีที่ 07 เมษายน 2011 เวลา 04:01 น.)